| Antragssteller (Name, Vorname) |
| Anschrift (Straße, Hausnummer, Wohnort) |
| Telefon / Fax oder Handynummer: |
| Anlass des Feuerwerkes (z.B. Geburtstag, Hochzeit usw.): |
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Vorgesehener Zeitpunkt des Feuerwerkes (Datum / Uhrzeit):Uhr Maximal zulässige Endzeiten:
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Art des Feuerwerkes:
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| Ort des Feuerwerkes (bitte den genauen Abschussort angeben): |
| Bitte beachten Sie, dass im Umkreis von 200 m um Kirchtürme, Altenheime, trockenen Kornfeldern, in Waldnähe, zu Gastanks, Häusern mit Reetdach, Erntevorräten, Krankenhäusern, Sanatorien, Tierheimen, Flughafen, Eisenbahnstrecken, Autobahnen ein gesetzliches Abbrennverbot besteht. In diesem Fall kann keine Erlaubnis erteilt werden. |